Лечение ботулотоксином пациентов с параличом лицевого нерва. Коррекция синкинезий ботулиническим нейропротеином типа А

Лечение ботулотоксином пациентов с параличом лицевого нерва. Коррекция синкинезий ботулиническим нейропротеином типа А

О.Р. Орлова (2), М.А. Акулов (1), С.В. Таняшин (1), В.Н. Шиманский (1), В.О. Захаров (1), П.Н. Яковлева (3), А.С. Орлова (2)

1) Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия; 2) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.И. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 3) Центральный институт ботулинотерапии и актуальной неврологии, Москва, Россия

Актуальность. У пациентов с поражением лицевого нерва (ЛН) после нейрохирургических операций через 4–6 месяцев формируются синкинезии и контрактуры на пораженной стороне лица на фоне уже имеющейся мимической недостаточности, которые могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижению качества жизни.
Цель исследования: оценка эффективности ботулинотерапии пациентов с синкинезиями после нейрохирургических вмешательств.
Методы. В исследование были включены 150 пациентов с невропатией ЛН после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла, разделенных на две группы. Первая (основная) группа включила 103 (68,7%) больных, которым с момента поражения ЛН был назначен ботулинический токсин типа А (БТА) – Incobotulinumtoxin A. Коррекция синкинезий осуществлялась по следующей методике: на пораженной стороне БТА вводили в малых дозировках (0,5–1,5 ЕД на точку) и симметрично – на здоровой в дозировках, в 1,5–2,0 раза превышающих аналогичные на пораженной. Второй (контрольной) группе (47 пациентов) в качестве основной терапии были назначены курсы ЛФК, а также специальные упражнения и точечный массаж болезненных мышечных тяжей. Для оценки симметрии лица и синкинезий использовалась шкала Sunnybrook Facial Grading Scale (SFGS). Качество жизни на фоне терапии оценивали по шкале FDI (Facial Disability Index). Общая продолжительность участия пациентов в исследовании составила 2 года (контрольные точки – 6, 12 и 24 месяца).
Результаты. Через полгода после поражения ЛН синкинезии были выявлены у 48 (46,6%) и 30 (63,8%) пациентов I и II групп, через год – у 28 (27,2%) и 32 (68,1%; p I группы значимо уменьшилась выраженность клинической симптоматики, что выражалось в виде снижения частоты непроизвольных подергиваний, симптома Хвостека на непораженной стороне, моргания, а также уменьшения гипертрофии жевательных мышц на непораженной стороне, сухости глаза, симптома Богорада через 6, 12 и 24 месяца исследования, чего не наблюдалось у пациентов II группы. Качество жизни также было значимо выше у пациентов, получавших ботулинотерапию, на всем протяжении исследования.
Заключение. При возникновении синкинезий у пациентов после нейрохирургических вмешательств по поводу опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла ботулинотерапия показана с двух сторон, при этом доза препарата на пораженной стороне должна составлять от 1/2 до 1/3 от дозы на здоровой стороне.

Тройничный нерв и ботокс. ВЫСОКИЕ ДОЗЫ БОТУЛОТОКСИНА — АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦЕВЫХ СИНКИНЕЗИЙ

Лицевые синкинезии (ЛС) являются частым осложнением воспаления и механического повреждения лицевого нерва. Хотя в последнее время для лечения данной патологии все чаще используется инъекционное введение ботулотоксина, вопрос выбора эффективной дозы и схемы введения препарата остается открыт. В статье, опубликованной в журнале JAMA Facial Plastic Surgery (2019 Jan 31) предложена схема инъекционного введения оноботулотоксина при ЛС, а также описаны факторы, влияющие на эффективность лечения.

Лицо неосознанно воспринимается как олицетворение личности человека, поэтому обезображивающие заболевания во все времена привлекали к себе особое внимание. Одним из самых распространенных заболеваний, сопровождающихся нарушением мимики и симметричности лица является невропатия лицевого нерва — паралич Белла (частота 20–30 случаев на 100 тыс. населения). У трети больных впоследствии развивается постневропатическая контрактура мимических мышц, сопровождающаяся лицевыми синкинезиями и дискинезиями.

Все методы лечения можно разделить на оперативные и консервативные (медикаментозные и физиотерапевтические). Перспективным направлением лечения ЛС является хемоденервации — создание пролонгированной релаксации мимических мышц, участвующих в синкинезии, с помощью инъекций в них современного локального миорелаксанта — ботулотоксина. Ботулотоксин вызывает химическую денервацию мышцы за счет необратимой блокады высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны. Применение ботулотоксина для лечения синкинезий впервые было описано в немецкой литературе в 1991 г, когда он был применен для устранения непроизвольного закрывания глаз в результате губо-пальпебральной синкинезии. Традиционно к хемоденервации прибегают через 3-6 мес после начала интенсивной лечебной физкультуру для лица под наблюдением реабилитолога. Однако многие специалисты произвольно выбирают дозировку препарата и режим введения из-за отсутствия систематизированных знаний.

Авторы описываемой статьи изучили эффективность применения ботулотоксина у 99 пациентов с ЛС. В 41% случаев лицевая синкинезия являлась следствием паралича Белла, у 36% пациентов заболевание развилось после повреждения лицевого нерва при оперативном удалении шваномы. Средний возраст участников составил 54 года, 81% участников — женщины.

Для инъекционного введения были 6 ключевых мимических мышц лица и шеи: мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator), верхняя круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi superioris), нижняя круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi inferioris), мышца улыбки (m. risorius), подбородочная мышца (m. mentalis) и подкожная мышца шеи (m. platysma). Инъекционное введение начиналось с малых доз с последующим повышением. Средняя доза ботулотоксина составила 2–3 ЕД на каждую мышцу лица, 9–10 ЕД для подкожной мышцы шеи. На рисунке приведена исходная схема введения и дозирования ботулотоксина при синкинезиях (сторона A) и схема введения после подбора дозы препарата (сторона B). Указана средняя доза ботулотоксина и частота введения в конкретную мышцу (в скобках).

Введение препарата осуществлялось до достижения стабильного состояния. Инъекции оноботулотоксина на здоровой стороне лица были проведены в 11% случаев для повышения симметричности лица и согласованности мимических движений. Среднее количество полученных инъекций составило 13,5 на пациента (минимум 12, максимум 29), стабильное состояние достигалось в целом за 3,7 процедуры.

Согласно Опроснику по оценке выраженности ЛС (SAQ) после первой процедуры показатель тяжести синкинезии в среднем снизился на 13,3 балла, а после последней процедуры — в среднем на 15,6 балла. В случаи коррекции веко-губной синкинезии удалось достичь больших успехов (20,8 балла) чем при губо-пальпебральной форме (16,7 балла).

Как свидетельствуют результаты исследования, инъекционное введение оноботулотоксина обладает высокой клинической эффективностью при лечении ЛС. Более успешному клиническому результату способствовали молодой возраст, женский пол и применение высоких доз оноботулотоксина. Благодаря контролю с помощью ЭНМГ и индивидуальному подходу к дозировке препарата для каждой мышцы введение высоких доз ботулотоксина привело к существенной положительной динамике с сохранением удовлетворительного профиля безопасности.

Подробнее об этом исследовании читайте в журнале « Косметика и медицина» №2/2019 .

Ботокс попал в нерв. Ботулотоксин в неврологии

27879

Для большинства из нас Ботокс — это средство избавления от морщин. Немногие знают, что ботулинический токсин типа А (ботулотоксин, он же Ботокс, Лантокс, Ксеомин, Диспорт) — лекарственный препарат, успешно применяемый уже несколько десятков лет для лечения различных болезней. Причем начинали использовать его вовсе не в косметологии, а в неврологии.

Что такое ботулотоксин?

Ботулотоксин — это очищенный токсин особых бактерий, вызывающих ботулизм (тяжелое поражение нервной системы). Собственно говоря, основной эффект этого токсина и используется в медицине — это вещество нарушает передачу импульса от нервной клетки к другим клеткам. В отличие от ботулизма при лечебных инъекциях ботулотоксин оказывает только местное действие, т.е. блокирует импульсы точечно. При этом дозы токсина минимальны (в организм человека попадает в сотни раз уменьшенная доза). На что способен «лечебный» ботулотоксин?

Прекращает насильственные движения

Наибольшей популярностью препарат пользуется у пациентов, страдающих различными насильственными движениями (тики, спастическая кривошея, писчий спазм, блефароспазм и др.). Эти болезни не опасны для здоровья, но существенно снижают качество жизни. Большинство лекарственных препаратов, применяемых при этих болезнях, вызывают сонливость, слабость, снижение концентрации внимания. Более того, иногда лекарства неэффективны с самого начала или эффект быстро угасает. В этих случаях помогут инъекции ботулотоксина. Препарат вводится в мышцы, вовлеченные в насильственные движения, передача импульса прекращается и насильственные движения исчезают.

Снимает головные боли

Ботулотоксин крайне эффективен в лечении различных головных болей . Препарат широко применяется при лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, головных болях напряжения, мигрени и других более редких видах головной боли. Препарат оказался особенно хорош при болях, вызванных избыточным мышечным напряжением.

Это свойство ботулотоксина выявилось случайно. Оказалось, что у тех, кому выполнялись инъекции в область верхней части лица с целью избавления от морщин, пропадали головные боли напряжения! Это послужило началу исследований этого препарата у пациентов и с другими видами головных болей. На сегодняшний день эффективность ботулотоксина при головных болях доказана множеством крупных исследований.

Восстанавливает двигательную способность

В некоторых случаях введение ботулотоксина — единственный эффективный метод лечения выраженного мышечного тонуса в конечностях (например, после инсульта, травмы, при детском церебральном параличе). В практике невролога нередко встречаются ситуации, когда тонус в конечности настолько выражен, что ограничивает движение.

При лечении миорелаксантами (препаратами, уменьшающими тонус) в необходимой дозе нередко отмечается общая слабость, сонливость, а нужного эффекта достичь не удается. Введение ботулотоксина в напряженные мышцы позволяет увеличить объем движений, например наладить самостоятельную ходьбу.

Устраняет избыточную потливость

Еще одним показанием к введению ботулотоксина является гипергидроз . Тем, кто сталкивался с этой проблемой, описывать все неприятности данного явления не нужно. Необходимость переодеваться по несколько раз в день — далеко не самое неприятное последствие гипергидроза. Существует несколько методов лекарственной и нелекарственной терапии этого состояния. Обычно ботулотоксин вводят, когда другие методы оказались неэффективными.

Особенности применения ботулотоксина. Практический опыт

Ботулинотерапия — прекрасный метод лечения, который можно проводить в условиях поликлиники. Ботулотоксин позволяет многим пациентам вернуться к нормальной жизни буквально за несколько дней. Первый эффект после инъекции наступает уже спустя 3–4 дня и может нарастать еще в течение нескольких недель. Инъекции прекрасно переносятся, побочные эффекты крайне редки. Врач имеет право заниматься ботулинотерапией после короткого курса обучения, техника введения препарата несложная.

Однако у этого метода лечения есть и недостатки. Основным недостатком является кратковременность эффекта. Практика показывает, что довольно часто первый курс инъекций дает эффект на 8–12 месяцев, последующие — уже на 6–8, а то и 4–6 месяцев. Иногда снижение эффективности препарата происходит уже после первого введения. Однако такие особенности индивидуальны, предсказать эффективность у конкретного пациента невозможно.

Стоимость терапии — еще один неприятный сюрприз, который ожидает пациента при обращении в частную клинику (впрочем, при некоторых заболеваниях препарат вводят бесплатно в государственных учреждениях).

В заключение хотелось бы сказать, что инъекции ботулотоксина назначает только врач после установления диагноза. Эффект от лечения есть у всех пациентов, однако его выраженность и длительность индивидуальна. Терапия ботулотоксином — прекрасный метод лечения, позволяющий значительно улучшить качество жизни.

Будьте здоровы!