Противопоказания для антиаритмических лекарственных средств. Варианты лекарств для лечения аритмий сердца (классификация)

Противопоказания для антиаритмических лекарственных средств. Варианты лекарств для лечения аритмий сердца (классификация)

Механизмы действия антиаритмических средств можно классифицировать в зависимости от их влияния на интактное сердце (клиническая классификация) или в соответствии с их действием на клеточном уровне, описанным в исследованиях in vitro (классификация в зависимости от характера влияния на потенциал действия).

Последняя из упомянутых классификаций используется чаще всего, хотя ее практическое значение весьма ограниченно.

Согласно этой классификации антиаритмические препараты подразделяются на 3 группы в зависимости от их основной точки (точек) действия в интактном сердце.

К первой группе относятся средства , основным действием которых является замедление проведения в АВ-узле. Таким образом, эти препараты могут оказаться полезными в лечении аритмий суправентрикулярного происхождения.

Во вторую группу объединены лекарственные средства, оказывающие действие в основном при желудочковых нарушениях ритма сердца. К третьей группе относятся препараты, которые действуют на предсердия, желудочки и (в случаях синдрома WPW или АВРТ) на дополнительные АВ-пути.

Таким образом, антиаритмические средства последней группы могут быть эффективными как при суправентрикулярных, так и при желудочковых аритмиях.

Самый безопасный антиаритмик. Какие лекарства применяют при экстрасистолии

Экстрасистолией называют внеочередное формирование импульса из синусового узла или другого эктопического очага. Возникновение феномена связано с повышенной активностью вторичных источников сигналов и ослабеванием нормального водителя ритма (после инфаркта, миокардита, при побочных эффектах от употребления гликозидов).

У здоровых людей в течение суток регистрируют до 100 экстрасистол, которые не влияют на функционирование сердечно-сосудистой системы и не ухудшают качество жизни.

Антиаритмические препараты (ААП) при экстрасистолии назначают с учетом особенностей очага патологического возбуждения. В зависимости от источника импульса разделяют наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы. Существуют специальные классы антиаритмических препаратов для лечения нарушений электрической активности сердечной мышцы:

1. Іа – тормозящие проведение сигнала («Хинидин», «Ритмилен»). Их используют для устранения патологической импульсации со всех отделов проводящей системы сердца.
2. Ів – «Лидокаин», «Максаритм». Оказывают избирательный эффект на желудочковые аритмии.
3. Іс – «Этацизин», «Пропанорм». Влияют на все отделы проводящей системы сердца путем удлинения времени прохождения импульса и минимального эффекта на время восстановления миокарда. Их используют для лечения мерцательной аритмии.
4. ІІ – бета-блокаторы «Небиволол», «Конкор», «Карведилол». Препараты, оказывающие гипотензивное, антиаритмическое, антифибрилляторное действие с преимущественным влиянием на АВ-узел.
5. ІІІ – «Амиодарон», «Кордарон». Препараты, блокирующие транспорт калия через его каналы. Используют для лечения аритмий различного генеза.
6. IV – препараты, замедляющие проведение импульса из предсердия в желудочки («Верапамил», «Дилтиазем»).

Наличие клинических показаний требует комбинации различных препаратов при экстрасистолии. Самые распространенные объединения:

• ІІ + Іа класс;
• ІІ + «Кордарон»;
• «Кордарон» + «Ритмилен»;
• «Кордарон» + «Пропанорм»;
• «Верапамил» + Іа (Ів);
• ІІ + «Пропанорм».

Современные антиаритмические препараты. Механизм действия антиаритмических средств

Антиаритмические препараты – это лекарства, которые назначают для нормализации ритма сердечных сокращений. Эти химические соединения относятся к разным фармакологическим группам, используются для лечения и профилактики тахиаритмий. Цель назначения лекарств от аритмии сердца – контроль клинических проявлений того или иного патологического состояния.

Аритмия ухудшает качество жизни пациентов, является поводом для развития серьезных осложнений, поэтому своевременное назначение препаратов антиаритмического действия помогает пациентам не просто сохранить привычный образ жизни, но и гарантировать стабилизацию патологического процесса, предотвратить нежелательные последствия.

Назначаются антиаритмики по результатам ЭКГ, на длительный срок, требуют наблюдения кардиолога.

Суть механизма действия антиаритмических средств – нормализация проводимости электролитов по ионным каналам миокарда. Каждый кардиоцит пронизан большим количеством проток разной направленности, по которым курсируют ионы калия, натрия, хлора. Это движение формирует потенциал действия каждой клетки, способствует правильному проведению нервных импульсов по миокарду.

При аномальном ионном векторе возникает аритмия. Обычно провоцирует нарушение сердечного ритма эктопический (возникший не в положенном месте, за пределами синусового узла) водитель импульсов. Чтобы восстановить правильное движение ионов нужно снизить его активность, прекратить циркуляцию импульса. Этим и занимаются антиаритмические препараты, которые закрывают поврежденные ионные каналы, уменьшая негативное воздействие на сердце и симпатические рецепторы миокарда.

Выбор антиаритмика зависит от вида нарушения ритма сердца. Если синусовый ритм восстановить не удается, используют электрическую кардиостимуляцию (амбулаторно или в стационаре).

Лучшие антиаритмические препараты. Механизм действия антиаритмических средств

Антиаритмические препараты – это лекарства, которые назначают для нормализации ритма сердечных сокращений. Эти химические соединения относятся к разным фармакологическим группам, используются для лечения и профилактики тахиаритмий. Цель назначения лекарств от аритмии сердца – контроль клинических проявлений того или иного патологического состояния.

Аритмия ухудшает качество жизни пациентов, является поводом для развития серьезных осложнений, поэтому своевременное назначение препаратов антиаритмического действия помогает пациентам не просто сохранить привычный образ жизни, но и гарантировать стабилизацию патологического процесса, предотвратить нежелательные последствия.

Назначаются антиаритмики по результатам ЭКГ, на длительный срок, требуют наблюдения кардиолога.

Суть механизма действия антиаритмических средств – нормализация проводимости электролитов по ионным каналам миокарда. Каждый кардиоцит пронизан большим количеством проток разной направленности, по которым курсируют ионы калия, натрия, хлора. Это движение формирует потенциал действия каждой клетки, способствует правильному проведению нервных импульсов по миокарду.

При аномальном ионном векторе возникает аритмия. Обычно провоцирует нарушение сердечного ритма эктопический (возникший не в положенном месте, за пределами синусового узла) водитель импульсов. Чтобы восстановить правильное движение ионов нужно снизить его активность, прекратить циркуляцию импульса. Этим и занимаются антиаритмические препараты, которые закрывают поврежденные ионные каналы, уменьшая негативное воздействие на сердце и симпатические рецепторы миокарда.

Выбор антиаритмика зависит от вида нарушения ритма сердца. Если синусовый ритм восстановить не удается, используют электрическую кардиостимуляцию (амбулаторно или в стационаре).

Антиаритмические препараты таблица. Проблема медикаментознорезистентных аритмий

Обзоры литературы Царегородцев Д.А.
Кафедра внутренних болезней N1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова

Определение аритмии как медикаментознорезистентной означает необходимость использования для ее лечения нелекарственных методов, чаще всего - хирургических. Таким образом, подобное заключение для пациента далеко не безразлично. Однако данный термин по-разному трактуется кардиологами, что связано с различными подходами как в оценке клинико-инструментальных данных, так и в методе контроля за проводимой терапией . На наш взгляд, к медикаментознорезистентным аритмиям в широком смысле слова можно относить не только нарушения ритма сердца, при которых прием антиаритмических препаратов в адекватных дозировках не приводит к устранению аритмии ("толерантность" и "рефрактерность" к антиаритмикам), но фактически все случаи, когда адекватная терапия по тем или иным причинам не может быть назначена. В обоих этих случаях врач вынужден обратиться к нелекарственным методам лечения. При определении аритмии как медикаментознорезистентной у конкретного больного возникает ряд трудностей.

Таблица 1. Эффективность антиаритмиков при экстрасистолии

Антиаритмик	Наджелудочковая экстрасистолия	Желудочковая экстрасистолия
Пропранолол	65%	50-62,5%
Верапамил	62%
Финлепсин	60%	66,7%
Хинидин	32%	21%
Дизопирамид	32%	38-70%
Этмозин	19%	30-64%
Этацизин	53%	54-90%
Аллапинин	58%	51-80%
Пропафенон	54%	52-70%
Мексилетин		24-50%
Соталол		50-60%
Аймалин		81,8%
Амиодарон		70-90%
Боннекор		68,7-76%

Примечание: - оценка в остром лекарственном тесте у пациентов с неэффективностью финоптина и обзидана.

Таблица 2. Эффективность антиаритмических пpeпаратов и их комбинаций в профилактике пароксизмов мерцательной аритмии

Антиаритмик
Хинидин	48-75%
Ритмилен	44,4%
Аллапинин	53,3-77,7%
Этацизин	77,7-79%
Пропафенон	64,6-78%
Пропранолол	42%
Талинолол	45%
Флекаинид	60-65%
Соталол	37-55%
Дофетилид	33-60%
Амиодарон	75-90%
Хинидин+пропранолол	57,9-81%
Ритмилен+пропранолол	35,7-81%
Аллапинин+финоптин	72%
Аллапинин+пропранолол	65,2%
Хинидин+финоптин	76%
Амиодарон+дизопирамид	66,7-95,3%
Амиодарон+пропафенон	93%
Амиодарон+аллапинин	78,3%
Амиодарон+этацизин	62,9%

Таблица 3. Эффективность антиаритмиков в профилактике пароксизмальной желудочковой тахикардии

Примечание. - по данным ЧПЭСС.

Как видно из таблиц 1-3, при наиболее распространенных нарушениях ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия) эффективность основных антиаритмиков редко достигает 90% (в основном, у кордарона), чаще же она находится в границах 50-70%. Следовательно, минимум в 10-30% случаев препарат оказывается неэффективным. В таком случае переходят к назначению следующего и т.д. Было показано, что при желудочковых аритмиях на первом этапе эффективное ле­чение было подобрано у 43-65% пациентов, на втором эта­пе - у 71%, на третьем - у 83% больных . Таким об­разом, на каждой последующей ступени вероятность того, что аритмия сохранит свою рефрактерность (т.е. исход­ную нечувствительность к препаратам), снижается, но не устраняется полностью. В настоящее время в клинической практике используется около 50 антиаритмиков и их ком­бинаций . Поэтому не понятно, после какого количества использованных препаратов можно назвать аритмию медикаментознорезистентной. Мазуром Н.А. была предпринята попытка прогнозирования эффективно­сти одних антиаритмических средств на основе наличия или отсутствия эффекта от приема других . Использо­вались, в основном, препараты IА и IС классов, а также мекситил (препарат IВ класса). На основании полученных результатов авторами были предложены алгоритмы выбо­ра антиаритмического препарата. Но в целом можно отме­тить, что при эффективности одного из препаратов веро­ятность того, что другой антиаритмик будет эффективен, была достаточно высока (достигая для отдельных сочета­ний 92%). При неэффективности же приема антиаритмика вероятность эффекта от назначения другого даже в луч­шем случае не превышала 46%. Максимальная эффектив­ность отмечена у препаратов IС класса. При их неэффек­тивности препараты IД класса были также неэффективны. Внутри одного подкласса результаты определения эффек­тивности препаратов в большинстве случаев совпадали (у 75-85% пациентов) . Второй вопрос - метод оценки эффективности препаратов.

Антиаритмические препараты 3 поколения. Антиаритмические препараты

Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.

Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии .

Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:

I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.

Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах .

Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии .

Антиаритмические препараты побочные эффекты. Лечение аритмий (тахиаритмий): препараты (показания, механизм дейсвия, побочные эффекты, дозировка).

Было предложено несколько классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее часто используют классификацию, предложенную Vaughn-Williams (см. табл. 184-1). В основе этой классификации лежит способность антиаритмических препаратов изменять 1) поляризующие ионные токи в клетках миокарда, прежде всего ионов натрия или кальция; 2) продолжительность потенциала действия и 3) автоматизм кардиомиоцитов (фаза 4 деполяризации). Считают, что подобные изменения, наблюдаемые в изолированных клетках миокарда под воздействием фармакологических препаратов, в некоторой степени отражают их антиаритмические эффекты в условиях in vivo. Таким образом, угнетение возбуждающих ионных токов под влиянием антиаритмических препаратов типов I и IV является результатом замедления проводимости. При введении этих препаратов нарушение ритма купируется в результате блокирования проведения импульсов в зонах с пограничной возбудимостью, где собственная проводимость тканей уже понижена. Антиаритмические препараты типа III оказывают свое действие, повышая рефрактерность за счет увеличения продолжительности потенциала действия. Недостатком данной классификации, однако является то, что она не учитывает возможного несоответствия электрофизиологических эффектов препаратов в условиях in vivo и при их влиянии на изолированную клетку. Показания к применению и свойства используемых в настоящее время антиаритмиков суммированы в табл. 184-2 и 184-3.184-3.