Ботулинотерапия нижней трети лица. Тактика работы

Ботулинотерапия нижней трети лица. Тактика работы

1. Оголение десен, или так называемая десневая(гингивальная) улыбка легко корректируется введением «Диспорта» в мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа (m. Levator abii superiori setalaequenasi), по 4–6 ЕД с каждой стороны, в точки, расположенные в непосредственной близости к крыльям носа, в области вершины носогубной складки (рис. 8).

2. Активная работа мышцы, опускающей перегородку носа (m. depressorseptinasi). При этой особенности с возрастом может появиться или усилиться «крючковатость» носа. Миолифтинг кончика носа достигается инъекцией 6–10 ЕД Диспорта непосредственно в m. Depressor septinasi (изпереходной складки, снизу вверх, в колумеллу)(рис. 9 а, б).

3. «Раздувающиеся» крылья носа (рис. 10).

эффективна при введении6–8 ЕД с каждой стороны.

4. Мышцы смеха. Напомним, что m. Risorius очень поверхностные, инъецировать их следует весьма осторожно и неглубоко, чтобы исключить диффузию препарата в подлежащие мышцы. Точки инъекций «Диспорта» определяются здесь легко:«ямочки», образующиеся при улыбке и смехе, —точный ориентир. Главное, чтобы мышцы были инъецированы на симметричном расстоянии (как по горизонтали, так и по вертикали) с обеих сторон. Односторонняя работа возможна при наличии непарной мышцы смеха или асимметричной активности указанных мышц.

5. Вертикальные морщины над верхней губой образуются поверхностно расположенными волокнами круговой мышцы рта, и поэтому поверхностное введение «Диспорта» — это оптимальные техника и метод воздействия. Симметричное введение препарата в этой области является обязательным. Обязателен также отступ на 1 см медиальнее углов рта с целью исключения диффузии токсина в узел угла рта — modiolusangulioris, располагающийся примерно в 1 см латеральнее углов рта, куда сходятся мышцы околоротовой области. Обычно инъецируется по 2 точки на каждой половине верхней губы, по 1–2 ЕД единицы в каждую из них, всего 4–8 ЕД «Диспорта». Наиболее безопасна тактика, когда ведение пациента начинается с минимальных доз, затем по мере необходимости дозы наращиваются, но при условии отсутствия дискомфорта. Перед началом работы в этой области следует уточнить профессию пациента и обсудить с ним возможные — пусть кратковременные и преходящие — последствия процедуры, так как, например, для пациентов с«речевыми» специальностями остро ощутим даже незначительный дискомфорт. При короткой верхней губе снижение сфинктерной моторики круговой мышцы рта может зрительно сократить расстояние от губы до кончиканоса, что не всегда эстетически допустимо. В таком случае решать проблему «кисетных» морщин предпочтительнее применением альтернативных методик (пилингов, биоревитализации, филлеров). В случае коррекции длинной верхней губы, напротив, помимо устранения вертикальных морщин над верхней губой мы получим и дополнительный эстетический результат, гармонизирующий пропорции лица более объемной верхней губой и уменьшением интервала «нос — губа».

Ботокс в жевательные мышцы последствия. ОСЛОЖНЕНИЯ БОТУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Введение ботулотоксина в жевательные мышцы лица впервые начали использовать неврологи и стоматологи для лечения таких состояний, как бруксизм, миофасциальный болевой синдром, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и др. Расслабление m. masseter позволяет купировать симптомы соответствующих патологий и одновременно приводит к уменьшению объемов нижней трети лица. Благодаря последнему эффекту метод начали активно использовать и в эстетической медицине для коррекции так называемого «квадратного лица».

Особенную популярность такая процедура получила в странах Азии, где гипертрофия жевательных мышц является довольно распространенной проблемой. Однако эти процедуры могут сопровождаться нежелательными побочными явлениями. И если в случае лечения конкретных неврологических и стоматологических заболеваний риски компенсируются решением более тяжелой проблемы, то в случае «здоровых» пациентов есть вопросы.

Специалисты из Тайваня проанализировали частоту встречаемости таких нежелательных явлений в собственной практике и представили свои результаты в Journal of Cosmetic Dermatology (2018; 17(1): 33–38). За период с 2011 по 2016 г. они выполнили 2036 инъекции ботулотоксина (онаботулотоксин А в дозе 20–30 Ед) для коррекции гипертрофии жевательных мышц 680 пациентам. В итоге:

• в 30% случаев (611 инъекций) отмечалось временное снижение силы сжатия челюстей при жевании;
• в 2,5% (51) — развитие гематом;
• в 0,58% (12) — возникновение головных болей после инъекции;
• в 0,15% (3) — затруднения при улыбке;
• в 0,49% (10) — парадоксальное выбухание тканей;
• в 0,44% (9) — западение щек (потеря объема подскуловой области);
• в 0,2% (4) — провисание тканей.

Ученые проанализировали причины этих явлений как на основании своих наблюдений, так и обзора других источников литературы. В какие-то случаях дело было в повреждении сосудов, недостаточной или избыточной дозировке, однако основное внимание авторы обращают на неправильно выбранное место введения и заключают, что при выполнении таких процедур знание анатомии мягких тканей лица является первичным и бесспорным навыком.

Для снижения вероятности осложнений авторы настоятельно рекомендуют вводить препараты только в "зоне безопасности" — отступая на 1 см внутрь от каждой грани четырехугольника, очерченного углом нижней челюсти, задним краем жевательной мышцы, ее передним краем, нижним краем нижней челюсти и линией, идущей от угла рта к мочке уха. И в целом следует помнить, что это весьма серьезное вмешательство в «физиологию лица» и поэтому для его выполнения должны быть адекватные показания, а не только следование «стандартам красоты».

Подробнее об этой и других новостях из мира инъекционной косметологии вы можете прочитать в наших журналах.

Мезоботокс нижней трети лица. Ботулинотерапия в косметологии

Сначала ботулотоксин типа А применялся только в терапевтических целях. Со временем появилась эстетическая ботулинотерапия, направленная на борьбу с морщинами и гипергидрозом, который находится на стыке косметологии и медицины. Для лечения гипергидроза ботулотоксин вводится в подмышки, ладони, стопы.

В косметологии ботулотоксин используется не в чистом виде. Все препараты содержат стабилизированный и очищенный от примесей токсин типа А.

Ботулотоксин вводится микроиглами внутримышечно, реже – подкожно. Основные препараты для ботулинотерапии: «Ботокс», «Диспорт», «Ксеомин», «Релатокс». Они позволяют устранять морщины на лице, шее, декольте. Благодаря очень тонким иглам, почти нет следов от уколов, а процедура проходит практически без боли. Но последнее больше зависит не от толщины иглы, а от индивидуального болевого порога.

Метод коррекции с помощью ботулинического токсина типа А одобрен Минздравом России и официально зарегистрирован.

Методика позволяет устранять избыточное напряжение и асимметрию мышц на любых участках тела. Есть процедура по коррекции рельефа икр, седалищных и дельтовидных мышц. Здесь есть своя специфика, и ботулотоксин используется реже, чем оперативные и другие методики.

Методика хорошо отработана, поэтому позволяет устранять морщины практически любой глубины. Чаще всего корректируют:

• лоб и переносицу;
• носогубные складки;
• область по бокам от губ;
• подбородок.

Врачи-косметологи рекомендуют применять тактику «целого лица». Это связано с тем, что при коррекции отдельных зон они могут выделяться, что только испортит внешний вид. Если же грамотно ввести препарат по всему лицу, учитывая его особенности и строение, результат будет гораздо лучше. Косметолог в этом случае должен обладать большим опытом и высокой квалификацией.

Замечено, что при долгом применении ботулотоксина несколько смягчаются черты лица, устраняется «натянутость» кожи.

Ботулотоксин позволяет менять выраженность рубцов и шрамов. Он вводится на этапе заживления, чтобы снять напряжение с мышц, окружающих рану. В результате края раны разглаживаются, а рубец получается гладким и почти незаметным.

Практикуется два вида ботулинотерапии:

• Внутримышечное введение. Позволяет бороться даже с глубокими морщинами. Отличается высоким риском проявления побочных эффектов, имеет много противопоказаний.
• «Мезоботокс», то есть подкожное введение без попадания в мышцу. В основном применяется для удаления кисетных морщин. Выраженные морщины таким методом удалить не получится. Подкожное введение более безопасно, имеет мало противопоказаний. Побочные эффекты проявляются крайне редко.

Ботокс в нижнюю треть лица осложнения. Нарушение техники процедуры

Самыми распространенными осложнениями терапии ботулотоксином являются птоз бровей и верхнего века . При опущении верхнего века пациент не может открыть глаз. Или он становится частично закрытым. Птоз придает тяжести бровям, они опускаются и нависают над глазами.

Если инъецированная лобная мышца не полностью расслабляется, возможно приподнимание наружного бровного края . Тогда создается эффект комичных бровей.

Наряду с лобной зоной, в патологический процесс вовлекается межбровье. Здесь происходит уплощение внутреннего бровного края , что приводит к образованию бровей Мефистофеля. Это придает лицу злобный вид.

Очень важно при проведении ботулинотерапии учитывать мышечную топографию и инъецировать препарат строго по допустимым точкам. Именно отклонение от данного курса и приводит к нежелательным последствиям. Необходимо помнить о запретных зонах, куда вводить ботулотоксин нежелательно.

Например, в глазной области такими зонами являются :

• внутренний, наружный край глаза;
• подвижная зона верхнего века;
• ресничная область нижнего века.

При нарушении техники проведения процедуры и затрагивании данных частей наблюдается ряд глазных патологий :

• диплопия – двоение в глазах;
• эктропион – отхождение края века от глазного яблока и его выворот наружу;
• энтропион – веко заворачивается к глазному яблоку;
• кератит – воспаление роговицы;
• слезотечение;
• мелкоточечные кровоизлияния в глазное яблоко.

Побочные эффекты процедуры в нижней трети лица при воздействии на круговую мышцу рта проявляются ослаблением губ . В результате возникают сложности с манипуляциями, предполагающими их напряжение: свист, питье через трубочку. При чрезмерном расслаблении мышечных волокон в ротовой области случаются проблемы с речью, сохраняющиеся в течение недели и трудности в приеме пищи, слюнотечение.

Неудачно проведенные инъекции щечных мышц образуют их провисание и формируют брыли. При некорректном воздействии на верхнюю часть платизмы нарушается структура подбородочной области . В норме платизма поддерживает подбородочные ткани, а при ее расслаблении они провисают, образуя второй подбородок.

Неправильная техника ботулинотерапии шеи может вызвать нарушение акта глотания, изменение тональности голоса. Затруднены повороты шеи.

После введения нейротоксина возможно появление асимметрии лица . Особенно она заметна при улыбке, если инъекции проводились в подбородочную или мышцу, опускающую угол рта. В последнем случае иногда происходит одностороннее ярко выраженное опущение угла рта. Он не до конца закрывается. В процессе речи отмечается разобщенная работа мышечных волокон правой и левой части ротовой зоны, из-за чего речевая активность искажается. Речь становится не совсем понятной. «Перекос» овала случается после уколов периорбитальной зоны.

Асимметрия лица может развиться при обострении герпетической инфекции.

Установлено, что вирус герпеса поражает нервные ганглии. Взаимодействие с ботулотоксином, который также местно блокирует проведение нервных импульсов, приводит к непредсказуемым результатам. Возможна обширная диффузия препарата, в результате чего образуется нарушение симметрии даже в незатронутых зонах.

Например, инъекции проводили на лбу, а изменения наблюдаются в околоротовой области: несимметричная улыбка, опущение углов рта и т.д.

Ботокс в жевательные мышцы до и после. Ведение

Несмотря на популярность ботулинотерапии нижней трети лица и шеи, до сих пор нет четких зарегистрированных рекомендаций и показаний для большинства препаратов ботулотоксина типа А (БТА). В России инъекции в мышцы нижней трети лица с рекомендованными дозировками указаны в инструкции к применению по эстетическим показаниям только для препаратов Лантокс ( depressor anguli oris — DAO, лифтинг овала лица, тяжи платизмы, морщины смеха, рельеф передней поверхности шеи) и Релатокс (DAO, подбородочная мышца) (см. Инструкции по применению препаратов). Тем не менее и в отечественной, и в международной литературе имеется огромное количество статей, описывающих опыт применения препаратов БТА для коррекции овала лица и тяжей платизмы. Имеются разработанные международные и национальные консенсусы разных стран с подробными рекомендациями по работе с этой эстетической зоной. Одной из причин, из-за которой эти показания до сих пор не входят в инструкции по применению «большой тройки» препаратов БТА — OnaBTA (Ботокс), AboBTA (Диспорт) и IncoBTA (Ксеомин), является плохая воспроизводимость и прогнозируемость достигаемых результатов, а также более высокий, чем в верхней трети лица, риск развития нежелательных явлений. Хотя в абсолютном большинстве случаев эти нежелательные явления не несут какого-либо вреда для здоровья, их эстетическая неприглядность (асимметрия рта в покое или при движении губ) и функциональный дискомфорт (затруднения в артикуляции, удерживании жидкости во рту и т.п.) делают коррекцию овала лица более рискованной манипуляцией, чем стандартная ботулинотерапия верхней трети лица.